واریس مری

واریس مری ممکن است به علت انسداد جریان خون به کبد ایجاد شود. این مشکل اغلب به دلیل زخم های ایجاد شده در بافت کبد، در نتیجه بیماری‌های کبدی مانند سیروز رخ می‌دهد. در نتیجه انسداد ایجاد شده، جریان خون به عقب بر می گردد و فشار در رگ بزرگ به نام ورید پورت (سیاهرگی که خون را به کبد می‌رساند) افزایش می یابد. این وضعیت به نام فشار خون پورت نیز شناخته می شود.

فشار خون پورت منجر به هدایت شدن خون به مسیرهای دیگری مانند رگ‌های کوچکتر در قسمت پایین مری می شود. این رگ‌های نازک که ظرفیت انتقال حجم مشخصی از خون را دارند با ورود حجم اضافه خون، متورم شده، ممکن است پاره شوند و خونریزی کنند. در ادامه به دیگر علل ایجاد واریس مری اشاره خواهد شد.

زخم شدید کبد (سیروز): چندین بیماری کبدی، از جمله عفونت هپاتیت، بیماری کبد الکلی، کبد چرب، و اختلالات مجاری صفراوی مانند کلانژیت صفراوی اولیه می‌توانند باعث سیروز شوند.

لخته خون (ترومبوز): وجود لخته خون در ورید پورت یا در رگی که به ورید پورت منتهی می‌شود (مانند ورید طحالی) می‌تواند منجر به ایجاد واریس مری شود.

عفونت انگلی: بیماری شیستوزومیازیس یک عفونت انگلی است که در برخی مناطق آفریقا، آمریکای جنوبی، کارائیب، خاورمیانه و شرق آسیا یافت می‌شود و می‌تواند به کبد و سایر اندام‌ها را آسیب بزند.

واریس مری معمولاً بدون علامت است مگر اینکه خونریزی کند. علائم خونریزی واریس مری عبارتند از:

• استفراغ مقدار زیادی خون؛
• مدفوع سیاه، قیری یا خونی؛
• احساس سبکی سر به دلیل از دست دادن خون؛
• در موارد شدید، از دست دادن هوشیاری.

پزشک ممکن است در صورت وجود علائم بیماری کبدی یا تشخیص سیروز کبدی، مشکوک به واریس مری شود. علائم سیروز کبدی شامل موارد ذیل می باشد:

• زردی پوست و چشم‌ها (یرقان)؛
• خونریزی یا کبودی آسان؛
• تجمع مایع در شکم (آسیت).

خونریزی از جدی ترین عوارض واریس مری است. پس از یک بار خونریزی، خطر وقوع دوباره آن به طرز قابل‌توجهی افزایش می‌یابد. از دست دادن شدید خون می‌تواند منجر به شوک و در موارد شدیدتر ممکن است منجر به مرگ شود.

عوامل خطر:

اگرچه بسیاری از افراد مبتلا به بیماری کبدی پیشرفته دچار واریس مری می‌شوند، اما همه آن‌ها دچار خونریزی نمی شوند. عواملی که خطر خونریزی واریس مری را افزایش می‌دهند، شامل موارد زیر هستند:

• فشار بالا در ورید پورت: هرچه فشار در ورید پورت بالاتر باشد، احتمال خونریزی بیشتر است.

• اندازه بزرگ واریس‌ها: واریس‌های بزرگ‌تر احتمال بیشتری برای خونریزی دارند.

• وجود علائم قرمز روی واریس‌ها: در ظاهر برخی از واریس‌ها، حین اندوسکوپی، خطوط قرمز یا لکه‌های قرمز رنگ دیده می شوند این نشانه‌ها خطر خونریزی را نشان می‌دهند.

• سیروز یا نارسایی شدید کبد: هرچه بیماری کبد شدیدتر باشد، احتمال خونریزی واریس‌ها بیشتر است.

• مصرف مداوم الکل: خطر خونریزی در صورت ادامه مصرف الکل بسیار بیشتر است، به ویژه اگر بیماری ناشی از الکل باشد.

• سابقه خونریزی واریس: اگر قبلاً در اثر واریس مری خونریزی رخ داده باشد، احتمال خونریزی مجدد بسیار بیشتر خواهد بود.

در صورت ابتلا به سیروز کبدی، پزشک ممکن است جهت بررسی واریس مری برخی آزمایشات غربالگری را توصیه کند. دفعات انجام آزمایش‌های غربالگری بستگی به وضعیت فرد دارد. آزمایش‌های اصلی برای تشخیص واریس مری شامل موارد زیر هستند:

معاینه اندوسکوپی:

بهترین روش برای غربالگری واریس مری، اندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی است. در این روش، یک لوله انعطاف‌پذیر و دارای نور به نام اندوسکوپ از طریق گلو وارد مری می‌شود. یک دوربین کوچک در انتهای اندوسکوپ به پزشک اجازه می‌دهد تا مری، معده و ابتدای روده کوچک (دئودنوم) را بررسی کند.

• پزشک به دنبال رگ‌های واریسی متورم می‌گردد. اگر چنین رگ‌هایی پیدا شوند، از لحاظ وجود لکه ها یا خطوط قرمز در آن ها بررسی می‌شوند. این لکه های قرمز رنگ معمولاً نشان‌دهنده خطر بالای خونریزی هستند.

• درمان ممکن است در حین انجام این معاینه انجام شود.

آزمایش‌های تصویربرداری:

• سی‌تی‌اسکن شکم و سونوگرافی داپلر از وریدهای طحالی و پورت می‌توانند وجود واریس مری را نشان دهند.

• الاستوگرافی گذرا که نوعی از سونوگرافی می باشد برای اندازه‌گیری مرحله بندی فیبروز کبد استفاده شود. این آزمایش به پزشک در تعیین احتمال وجود یا عدم وجود فشار خون پورت (که می‌تواند منجر به واریس مری شود) کمک می کند.

هدف اصلی در درمان واریس مری جلوگیری از خونریزی است. خونریزی ناشی از واریس مری خطرناک بوده و ممکن است منجر به مرگ شود. در صورت بروز خونریزی، اقدامات درمانی جهت متوقف کردن خونریزی صورت می گیرد.

درمان برای پیشگیری از خونریزی

تجویز دارو برای کاهش فشار ورید پورت:

تجویز برخی از انواع داروها می‌تواند فشار خون در ورید پورت را کاهش دهند و احتمال خونریزی را کم کنند.

استفاده از باندهای کشی برای بستن رگ‌های خونریزی‌دهنده:

در صورتی که احتمال خونریزی به علت واریس مری وجود داشته باشد و در  صورتی که این اتفاق قبلاً نیز رخ داده باشد ممکن است رگ های واریسی با استفاده از روش باندلیگاتور مری بسته شوند. در این روش که از طریق اندوسکوپی انجام می شود، واریس‌ها به داخل یک محفظه کشیده شده و با باند کشی بسته می‌شوند. با انجام این کار جریان خون در رگ متوقف شده و از خونریزی جلوگیری می شود. این روش نیز ممکن است عوارض مخصوص به خود از جمله خونریزی و زخم شدن مری را به همراه داشته باشد.

درمان در صورت وقوع خونریزی

استفاده مجدد از باندهای کشی:

 در صورت خونریزی، پزشک می‌تواند در حین اندوسکوپی از باندهای الاستیکی برای بستن رگ های واریسی استفاده کند.

مصرف دارو برای کاهش جریان خون به ورید پورت:

برخی از انواع داروها، جریان خون را به ورید پورت کند می کنند. این داروها معمولاً تا پنج روز پس از یک دوره خونریزی ادامه می‌یابند.

منحرف کردن جریان خون از ورید پورت:

اگر جریان خونریزی با درمان‌های دارویی و اندوسکوپی متوقف نشود، ممکن است پزشک روشTips  (شنت پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس ژوگولار) را توصیه کند. این روش شامل ایجاد یک گذرگاه بین ورید پورت و ورید کبدی است که خون را از کبد به قلب منتقل می‌کند. شنت، فشار در ورید پورت را کاهش داده و معمولاً خونریزی واریس‌های مری را متوقف می‌کند. با این حال، TIPS می‌تواند عوارض جدی مانند نارسایی کبد و گیجی ذهنی ایجاد کند. این علائم هنگامی بروز می‌کنند که سمومی که کبد معمولاً فیلتر می‌کند، از طریق شنت به جریان خون منتقل شوند.

این روش عمدتاً زمانی استفاده می‌شود که تمام درمان‌های دیگر شکست خورده باشند یا به‌عنوان یک راه‌حل موقت برای افرادی که در انتظار پیوند کبد هستند کاربرد دارد.

اعمال فشار بر واریس‌ها برای متوقف کردن خونریزی

اگر درمان‌های دارویی و اندوسکوپی کارساز نباشند، پزشک ممکن است با وارد کردن فشار به واریس‌های مری خونریزی را متوقف کند. یک روش موقت برای متوقف کردن خونریزی، باد کردن یک بالون برای اعمال فشار به واریس‌ها تا ۲۴ ساعت است که به آن “تامپوناد بالونی” می‌گویند.

این روش خطر بالای بازگشت خونریزی پس از تخلیه بالون را به همراه دارد و ممکن است باعث عوارض جدی مانند پارگی مری شود که می‌تواند منجر به مرگ شود.

بازیابی حجم خون

ممکن است برای جایگزینی خون از دست رفته و عامل انعقادی برای متوقف کردن خونریزی، تزریق خون انجام شود.

پیشگیری از عفونت

با توجه به افزایش خطر عفونت در هنگام خونریزی، احتمالاً برای جلوگیری از عفونت، آنتی‌بیوتیک تجویز خواهد شد.

جایگزینی کبد بیمار با یک کبد سالم

پیوند کبد گزینه‌ای برای افرادی با بیماری شدید کبد یا خونریزی مکرر واریس‌های مری است. اگرچه پیوند کبد اغلب موفقیت‌آمیز است، تعداد افرادی که در انتظار پیوند هستند بسیار بیشتر از تعداد اعضای موجود است.

خونریزی مجدد

در صورتی که واریس مری یک بار منجر به خونری شود، به احتمال بسیار زیاد مجدداً نیز رخ خواهد داد. مسدودکننده‌های بتا و باندگذاری اندوسکوپیک روش‌های توصیه‌شده برای پیشگیری از خونریزی مجدد هستند.

پس از درمان اولیه با باندگذاری، پزشک معمولاً اندوسکوپی فوقانی را در فواصل منظم تکرار خواهد کرد تا در صورت نیاز، باندگذاری بیشتری انجام شود تا زمانی که واریس‌های مری از بین بروند یا به اندازه‌ای کوچک شوند که خطر خونریزی کاهش یابد.

درمان‌های احتمالی آینده

پژوهشگران در حال بررسی یک روش اضطراری تجربی برای متوقف کردن خونریزی واریس‌های مری با استفاده از اسپری پودر چسبنده هستند. این پودر هموستاتیک از طریق کاتتر در طی آندوسکوپی به مری اسپری می‌شود و به واریس‌ها می‌چسبد و ممکن است خونریزی را متوقف کند.

روش دیگر، استفاده از استنت‌های فلزی خودبازشونده (SEMS) است. این استنت‌ها در طی آندوسکوپی قرار داده می شوند. با این حال،SEMS  ممکن است باعث آسیب بافتی شود و پس از قرارگیری حرکت کند. این استنت معمولاً طی هفت روز برداشته می‌شود و خونریزی ممکن است دوباره رخ دهد. این گزینه همچنان تجربی بوده و هنوز به‌طور گسترده در دسترس نیست.

در حال حاضر، هیچ درمانی برای جلوگیری از ایجاد واریس مری در افراد مبتلا به سیروز کبدی وجود ندارد. اگرچه داروهای بتابلاکر در پیشگیری از خونریزی در بسیاری از افرادی که واریس مری دارند مؤثر هستند، اما نمی‌توانند مانع از تشکیل واریس مری شوند.

برای حفظ سلامت کبد رعایت نکات ذیل الزامی می باشد:

• پرهیز از مصرف الکل: به افراد مبتلا به بیماری کبدی اغلب توصیه می‌شود مصرف الکل را متوقف کنند، زیرا کبد محل تجزیه سموم الکل است. مصرف الکل می‌تواند فشار بیشتری به کبدی که قبلاً آسیب‌دیده وارد کند.

• پیروی از رژیم غذایی سالم: انتخاب رژیمی مملو از میوه‌ها و سبزیجات و  غلات کامل و منابع پروتئین کم‌چرب و پرهیز از مصرف غذاهای چرب و سرخ‌کرده.

• حفظ وزن مناسب: اضافه‌وزن می‌تواند به کبد آسیب بزند. چاقی منجر به تشدید عوارض سیروز می شود.

• به حداقل رساندن مصرف مواد شیمیایی: در استفاده از مواد شیمیایی خانگی مانند شوینده‌ها و اسپری‌های حشره‌کش ها نهایت دقت را باید به کار برد و همه دستورالعمل‌های ایمنی در این خصوص را باید رعایت کرد. کبد مسئول حذف سموم از بدن است، بنابراین با محدود کردن میزان سمومی که وارد بدن می شود می توان نقش موثری در حفاظت از آن داشت.

• کاهش خطر ابتلا به هپاتیت:  استفاده مشترک از سرنگ‌ها و داشتن رابطه جنسی محافظت‌نشده می‌تواند خطر ابتلا به هپاتیت B و C را افزایش دهد. با پرهیز از رابطه جنسی غیر ایمن یا استفاده از کاندوم می توان از بروز این مشکلات پیش گیری کرد. توصیه می شود در صورت لزوم آزمایشات مربوط به هپاتیتA، B و C  انجام شود، زیرا این عفونت‌ها می‌توانند بیماری کبد را تشدید کنند. همچنین، در خصوص واکسیناسیون برای هپاتیت A و B می توان با پزشک متخصص مشورت کرد.